โรคหนอนพยาธิทริโคสตรองไจลัส: โรคติดต่อจากปศุสัตว์สู่คน

7 เมษายน 2023

โรคหนอนพยาธิตัวกลมที่ติดต่อผ่านดิน

โรคหนอนพยาธิที่ติดต่อผ่านดิน (Soil-Transmitted Helminths: STHs) ได้แก่ พยาธิไส้เดือน (Ascaris lumbricoides) พยาธิปากขอ (Necator americanus และ Ancylostoma duodenale) พยาธิเส้นด้าย (Strongyloides stercolaris) และพยาธิแส้ม้า (Trichuris trichiura) ยังคงเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญของประชากรทั่วโลก โดยมีประชากรหนึ่งในสี่ของประชากรโลกทั้งหมด หรือประมาณ 1.9 พันล้านคนที่ได้รับผลกระทบ โรคพยาธิดังกล่าวทำให้เกิดภาวะทุพโภชนาการ มีผลต่อการพัฒนาการของสมอง เกิดภาวะโลหิตจาง และเกิดการปรับเปลี่ยนของระบบภูมิคุ้มกันจากสารที่พยาธิปล่อยออกมา

องค์การอนามัยโลกได้จัดโรคหนอนพยาธิตัวกลมที่ติดต่อผ่านดิน ให้อยู่ในกลุ่มโรคเขตร้อนที่ถูกละเลย (Neglected Tropical Disease: NTD) ซึ่งเป็นโรคที่สร้างภาระทางเศรษฐกิจและสังคม ถึงแม้ว่าโรคนี้จะสามารถให้การรักษา ควบคุมและป้องกันโรค ตามแผนของกระทรวงสาธารณสุขได้ อย่างไรก็ตาม อัตราการติดโรคหนอนพยาธิตัวกลมที่ติดต่อผ่านดินยังคงสูงอยู่ ได้แก่ โรคพยาธิปากขอ โดยข้อมูลจากการสำรวจอุจจาระของเด็กนักเรียน อายุ 7-12 ปี จังหวัดนครศรีธรรมราช ซึ่งเป็นพื้นที่ที่มีความชื้น เหมาะสมกับการเจริญเติบโตของระยะตัวอ่อนของพยาธิปากขอ พบอัตราการติดโรคร้อยละ 10.7-22.2 จากการทำแบบสำรวจ พบว่าปัจจัยที่สัมพันธ์กับการติดโรคพยาธิปากขอ ได้แก่ การสวมใส่รองเท้า การล้างมือก่อนรับประทานอาหาร การปนเปื้อนของไข่พยาธิและระยะติดต่อของพยาธิในผักสด และการมีสัตว์เลี้ยง เช่น สุนัขและแมวอยู่ในพื้นที่ และจากข้อมูลการสำรวจโรคหนอนพยาธิ โดยการตรวจอุจจาระประชากรของประเทศไทยในปี พ.ศ. 2562 จำนวน 16,187 ตัวอย่าง พบการติดพยาธิปากขอในภาพรวมของประเทศคิดเป็นร้อยละ 4.47 (ภาพที่ 1) โดยพื้นที่ภาคใต้มีอัตราการติดพยาธิปากขอสูงที่สุด โดยมีอัตราการติดเชื้อของ 10 จังหวัดภาคใต้อยู่ในช่วงร้อยละ 8.06 – 23.08 (ภาพที่ 2)

นอกจากพยาธิปากขอที่พบในพื้นที่ภาคใต้แล้ว เกษตรกรที่เลี้ยงแพะและปศุสัตว์อื่น หรือผู้ที่เกี่ยวข้องกับการนำอุจจาระของแพะและปศุสัตว์อื่นไปทำปุ๋ย โดยไม่ได้ใส่ถุงมือหรือล้างมือให้สะอาดก่อนรับประทานอาหาร หรือกินผักสดโดยไม่ล้างให้สะอาด พบว่ามีความเสี่ยงต่อการติดหนอนพยาธิชนิดทริโคสตรองไจลัส (Trichostrongylus) ซึ่งเป็นหนอนพยาธิที่ติดต่อผ่านดินชนิดหนึ่งที่พบในปศุสัตว์ จากรายงานปี พ.ศ. 2562 พบคนที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ภาคกลางหนึ่งราย และคนที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ภาคใต้สองราย ติดหนอนพยาธิชนิดนี้ โดยในรายงานระบุว่าเป็นพยาธิชนิด Trichostrongylus orientalis (ภาพที่ 1 โดยตัวอักษรในแกน X ใช้ชื่อหนอนพยาธิในชื่อย่อ To)

ภาพที่ 1 จำนวนคนที่ติดโรคหนอนพยาธิ จำแนกตามพื้นที่ภาคต่าง ๆ และชนิดของหนอนพยาธิในปี พ.ศ. 2562

Hw = Hookworms, Tt = Trichuris trichiura, Ss = Strongyloides stercoralis, Al = Ascaris lumbricoides, Ev = Enterobius vermicularis, To = Trichostrongylus orientalis, Cp = Capillaria philippinensis, Ov = Opisthorchis viverrini, Mif = Minute intestinal fluke, E spp = Echinostoma spp., Fb = Fasciolopsis buski, Tspp = Taenia spp., Hn = Hymenolepis nana, Hd = Hymenolepis diminuta (ที่มา: Wattanawong et al., 2019)

ภาพที่ 2 แสดงพื้นที่ในระดับจังหวัดที่มีการรายงานการติดโรคพยาธิปากขอ และภาพรวมการติดพยาธิปากขอในภาพรวมของประเทศไทย ในปี พ.ศ. 2562 (ที่มา: Wattanawong et al., 2019)

หนอนพยาธิชนิดทริโคสตรองไจลัส (Trichostrongylus)

พยาธิในจีนัส Trichostrongyle พบได้ทั่วโลก จากการสำรวจไข่พยาธิในอุจจาระของปศุสัตว์ในประเทศไทย ส่วนใหญ่จะถูกรายงานชนิดของไข่พยาธิที่พบเป็นชนิดสตรองไจล์ (strongyle) พยาธิชนิด T. axei และ T. colubriformis เป็นชนิดของพยาธิที่พบในประเทศเขตร้อน จากการศึกษาในประเทศมาเลเซีย โดยใช้วิธี polymerase chain reaction (PCR) พบว่าการติดพยาธิ T. colubriformis ของแพะ มีจำนวนมากกว่าการติดพยาธิ T. axei พยาธิเพศผู้และเพศเมียมีความยาวประมาณ 2.5-6 มิลลิเมตร และ 3.5-8 มิลลิเมตร ตามลำดับ

การจำแนกชนิดของพยาธิ Trichostrongylus เพศผู้ ใช้ความยาวของพยาธิ รูปร่างลักษณะและความยาวของ spicule และความยาวของ gubernaculum พยาธิเพศเมียปล่อยไข่พยาธิซึ่งมีลักษณะรูปทรงรี เปลือกบาง ขนาด 80 x 40 ไมครอน ภายในมีเซลล์ที่กำลังแบ่งตัว ออกมากับอุจจาระ ตัวเต็มวัยของพยาธิชนิด T. axei อาศัยอยู่ในกระเพาะแท้ (abomasum) และ T. colubriformis อาศัยอยู่ในลำไส้เล็ก ในปศุสัตว์ที่มีพยาธิตัวเต็มวัยจำนวนไม่มาก จะไม่แสดงอาการ ถ้าติดพยาธิจำนวนมาก จะมีอาการท้องเสีย น้ำหนักลด และตาย

ในประเทศไทยเคยมีการรายงานผู้ป่วยโรคพยาธิทริโคสตรองไจลัส ซึ่งเป็นโรคติดต่อจากปศุสัตว์สู่คนและพบการแพร่กระจายทั่วโลก โดยในปี พ.ศ. 2528 มีรายงานผู้ป่วยรายแรกเป็นเด็กชาย และหลังจากนั้นมีรายงานและการศึกษาวิจัยในช่วงปี พ.ศ. 2531-2555 ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทยและประเทศลาว คนติดโรคพยาธินี้จากการกินน้ำและอาหาร เช่น พืชผักที่ไม่ได้ล้าง ซึ่งปนเปื้อนตัวอ่อนระยะติดต่อของพยาธิ พยาธิตัวเต็มวัยอาศัยอยู่ในลำไส้เล็กส่วน duodenum และ jejunum ของคน และจะปล่อยไข่พยาธิออกมากับอุจจาระ

พยาธิตัวกลมในสกุล Trichostrongylus เป็นปรสิตในทางเดินอาหารของสัตว์หลายชนิด ได้แก่ ปศุสัตว์ (วัว ควาย แพะ แกะ) สุกร อูฐ กวาง ม้า นก และกระต่าย พบการแพร่กระจายของพยาธิในกลุ่มนี้ทั่วโลก พยาธิในกลุ่มนี้อย่างน้อย 10 ชนิด ได้แก่ T. orientalis, T. colubriformis, T. axei, T. vitrinus, T. capricola, T. probolulus และ T. skrijabini สามารถติดต่อสู่คนได้ คนติดพยาธิชนิดนี้ได้โดยการกินน้ำหรือผักสด ที่มีการปนเปื้อนตัวอ่อนระยะ filariform ซึ่งเป็นระยะติดต่อ หลังจากที่ตัวอ่อนระยะติดต่อเดินทางไปถึงลำไส้เล็ก จะพัฒนาไปเป็นตัวเต็มวัย ผสมพันธุ์ และปล่อยไข่ออกมาปนเปื้อนกับอุจจาระ ไข่พยาธิที่อยู่ในสิ่งแวดล้อมและความชื้นที่เหมาะสม จะมีการพัฒนาของตัวอ่อนระยะ rhabditiform ในไข่และออกมาจากไข่ อาศัยอยู่ที่ใบของพืชผักหรือในดิน หลังจากนั้น 3-10 วัน ตัวอ่อนจะลอกคราบสองครั้ง พัฒนาเป็นตัวอ่อนระยะ filariform (L3) พยาธิ Trichostrongylus เพศผู้และเพศเมีย จะใช้ส่วนหัวเกาะและฝังลงไปในชั้น mucosa ของผนังลำไส้ของโฮสต์ ไม่พบการเคลื่อนที่ของพยาธิระยะตัวอ่อนไปที่ปอด (ภาพที่ 3) และการติดพยาธิโดยตัวอ่อนระยะติดต่อไชผ่านผิวหนังมีโอกาสเกิดขึ้นได้ คนที่ติดพยาธิทริโคสตรองไจลัสจะไม่แสดงอาการ หรือมีอาการปวดท้อง ท้องเสีย และมีจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิดอีโอสิโนฟิลในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น

ภาพที่ 3 แสดงวงจรชีวิตของพยาธิทริโคสตรองไจลัส
(ที่มา: CDC)

การศึกษาพยาธิสตรองไจลัสที่ติดจากดินในปศุสัตว์ เกษตรกร และสิ่งแวดล้อม

จากการศึกษาของผู้เขียนและทีมผู้ร่วมวิจัย ในงานวิจัยเรื่อง “การใช้วิธี Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism ในการตรวจหนอนพยาธิตัวกลมที่ติดต่อผ่านดิน สกุลทริโคสตรองไจลัสในปศุสัตว์ เกษตรกร และสิ่งแวดล้อม” ในพื้นที่ตำบลละงู อำเภอละงู จังหวัดสตูล ซึ่งเป็นพื้นที่ที่มีการเลี้ยงแพะมากที่สุดในประเทศไทย พบไข่พยาธิที่มีลักษณะคล้ายไข่ของพยาธิ Trichostrongylus ในอุจจาระของเกษตรกรที่อาศัยอยู่ในพื้นที่วิจัย จำนวน 5 ราย คิดเป็นร้อยละ 2.20 (5/227) จากการนำสารพันธุกรรมที่สกัดได้จากอุจจาระของเกษตรกร มาทำ PCR พบผลบวกต่อพยาธิ Trichostrongylus ในอุจจาระของเกษตรกรที่อาศัยอยู่ในพื้นที่วิจัย จำนวน 15 ราย คิดเป็นร้อยละ 6.61 (15/227) และเมื่อนำ PCR product ที่ให้ผลบวกต่อพยาธิ Trichostrongylus ไปตัดด้วยเอนไซม์ตัดจำเพาะชนิด Hinf I เพื่อศึกษาสปีชีส์ของพยาธิ (วิธี PCR-RFLP) พบการติดพยาธิชนิด T. colubriformis จำนวน 12 ราย คิดเป็นร้อยละ 5.29 (12/227) และพบการติดพยาธิชนิด T. colubriformis ร่วมกับ T. axei จำนวน 3 ราย คิดเป็นร้อยละ 1.32 (3/227)

ไข่พยาธิที่ตรวจพบในอุจจาระของปศุสัตว์ (แพะและวัว) ที่อาศัยอยู่ในพื้นที่วิจัย เมื่อนำมาตรวจด้วยชุดตรวจอุจจาระชนิด parasep® และตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ได้แก่ ไข่ของพยาธิใบไม้ (rumen fluke) ไข่ของพยาธิแส้ม้า (Trichuris spp.) ไข่ของพยาธิกลุ่ม strongyle และไข่ของพยาธิที่สงสัยว่าเป็นชนิด Trichostrongylus จำนวน 22 ตัวอย่าง คิดเป็นร้อยละ 13.01 (22/169) จากการนำสารพันธุกรรมที่สกัดได้จากอุจจาระของปศุสัตว์ มาศึกษาด้วยวิธี PCR-RFLP พบสารพันธุกรรมของพยาธิ Trichostrongylus จำนวน 35 ตัวอย่าง คิดเป็นร้อยละ 20.71 (35/169) โดยแยกเป็นการติดพยาธิชนิด T. colubriformis จำนวน 13 ตัวอย่าง คิดเป็นร้อยละ 7.69 (13/169) ชนิด T. axei จำนวน 6 ตัวอย่าง คิดเป็นร้อยละ 3.55 (6/169) และชนิดT. colubriformis ร่วมกับ T. axei จำนวน 16 ตัวอย่าง คิดเป็นร้อยละ 9.47 (16/169)

จากการเก็บตัวอย่างผักสดจากครัวเรือนและร้านขายผักสดในชุมชนในพื้นที่วิจัย และนำส่วนของตะกอนมาตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ จำนวน 40 ตัวอย่าง ไม่พบไข่พยาธิและตัวอ่อนของพยาธิ Trichostrongylus แต่จากการนำสารพันธุกรรมที่สกัดได้จากตะกอนผักสด มาศึกษาด้วยวิธี PCR-RFLP พบสารพันธุกรรมของพยาธิ Trichostrongylus จำนวน 14 ตัวอย่าง คิดเป็นร้อยละ 35 (14/40) โดยแยกเป็นการติดพยาธิชนิด T. colubriformis จำนวน 9 ตัวอย่าง คิดเป็นร้อยละ 22.50 (9/40) และชนิดT. colubriformis ร่วมกับ T. axei จำนวน 2 ตัวอย่าง คิดเป็นร้อยละ 5 (2/40)

ภาพ การทำวิจัยในพื้นที่ตำบลละงู อำเภอละงู จังหวัดสตูล และในห้องปฏิบัติการคณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

บทสรุป

เกษตรกรและประชาชนที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ภาคใต้ และภาคอื่น ๆ ของประเทศไทย มีความเสี่ยงต่อการติดพยาธิทริโคสตรองไจลัส จากงานวิจัยทั้งของผู้เขียนและจากทั่วโลก พบเกษตรกรที่เลี้ยงปศุสัตว์ติดพยาธิชนิดนี้ และพบไข่พยาธิในปศุสัตว์ และสารพันธุกรรมของพยาธิในผักสด ในส่วนของการป้องกันการติดพยาธิทริโคสตรองไจลัสนั้น ควรมีการแนะนำให้ความรู้เกษตรกรหรือผู้ที่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสมูลของปศุสัตว์ ให้เพิ่มวิธีการป้องกันการติดพยาธิ ได้แก่ การสวมถุงมือขณะทำงาน การล้างมือให้สะอาด และการล้างผักสดให้ปราศจากไข่และตัวอ่อนของพยาธิก่อนรับประทาน ซึ่งควรมีการกำหนดและประชาสัมพันธ์จากภาคสาธารณสุข และเน้นย้ำการปฏิบัติโดยอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) อย่างไรก็ตาม การล้างผักสดโดยน้ำจะไม่สามารถกำจัดไข่พยาธิได้หมด เนื่องจากเปลือกไข่พยาธิบางชนิดมีสารที่ช่วยในการยึดเกาะกับผิวของผักสด ดังนั้น จึงมีการใช้สารบางอย่าง เช่น น้ำส้มสายชู ซึ่งมีคุณสมบัติในการลดแรงตึงผิวมาใช้ในการล้างผักสด นอกจากนี้ มีรายงานการดื้อยาถ่ายพยาธิของพยาธิทริโคสตรองไจลัสในปศุสัตว์ ดังนั้น จึงควรมีการติดตามประสิทธิภาพของยาถ่ายพยาธิ หลังจากผู้ที่ตรวจพบพยาธิรับประทาน รวมถึงการให้ความรู้กับเกษตรกรผู้เลี้ยงปศุสัตว์ เรื่องการใช้ยาถ่ายพยาธิในปศุสัตว์ เพื่อไม่ให้เกิดปัญหาการดื้อยา และส่งผลกระทบต่อคนและสิ่งแวดล้อมตามมา

คณะทำงาน
รศ.ดร.น.สพ.ศิวะพงษ์ สังข์ประดิษฐ์¹ นางอรนาถ วัฒนวงษ์² ผศ.ดร.นพ.ธีระ กุศลสุข³ นายสุรพล สงวนเกียรติ³ นายนิรันดร หอมสุวรรณ³ นางทองรู้ กอผจญ² นางสาววิชุดา ลาภพืชอุดม² นางสาวสุภัทรา ศรีทองแท้²

¹ภาควิชาปรีคลินิกและสัตวศาสตร์ประยุกต์คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
²กลุ่มโครงการตามพระราชดำริฯ โรคหนอนพยาธิ โรคในถิ่นธุรกันดาร กองโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
³ภาควิชาปรสิตหนอนพยาธิ คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล

เอกสารอ้างอิง

Anantaphruti MT, Jongsuksuntigul P, Imsomboon T, Nagai N, Muennoo C, Saguankiat S, Pubampen S, Kojima S. School-based helminthiases control: I. A baseline study of soil-transmitted helminthiases in Nakhon Si Thammarat Province, Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2002;33 Suppl 3:113-9.

Blouin B, Casapia M, Joseph L, Gyorkos TW. A longitudinal cohort study of soil-transmitted helminth infections during the second year of life and associations with reduced long-term cognitive and verbal abilities. PLoS Negl Trop Dis. 2018 Jul 27;12(7):e0006688.

Ghadirian E, Arfaa F. Present status of trichostrongyliasis in Iran. Am J Trop Med Hyg. 1975 Nov;24(6 Pt 1):935-41.

Ghasemikhah R, Mirhendi H, Kia E, Mowlavi G, Sarmadian H, Meshgi B, Golestan B, Mobedi I. Morphological and morphometrical description of trichostrongylus species isolated from domestic ruminants in Khuzestan province, Southwest Iran. Iran J Parasitol. 2011 Aug;6(3):82-8.

Ghanbarzadeh L, Saraei M, Kia EB, Amini F, Sharifdini M. Clinical and haematological characteristics of human trichostrongyliasis. J Helminthol. 2019 Mar;93(2):149-153.

Harnett W. Secretory products of helminth parasites as immunomodulators. Mol Biochem Parasitol. 2014 Jul;195(2):130-6.

Jittapalapong S, Sangwaranond A, Nimsuphan B, Inpankaew T, Phasuk C, Pinyopanuwat N, Chimnoi W, Kengradomkij C, Arunwipat P, Anekewith T. Prevalence of gastro-intestinal parasites of dairy cows in Thailand. Kasetsart J. (Nat. Sci.) 2011;45:40-45.

Jittapalapong S, Saengow S, Pinyopanuwat N, Chimnoi W, Khachaeram W, Stich RW. Gastrointestinal helminthic and protozoal infections of goats in Satun, Thailand. J Trop Med Parasitol. 2012;35:48-54.

Jourdan PM, Lamberton PHL, Fenwick A, Addiss DG. Soil-transmitted helminth infections. Lancet. 2018 Jan 20;391(10117):252-265.

Kusolsuk T, Wattanawong O, Sa-nguankiat S, Homsuwan N, Korphajon T, Lappuechudom W, Sritongtae S, Sungpradit S. Using of polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism for detecting soil transmitted helminth (Genus Trichostrongylus) in livestock, farmers, and environment. Joint International Tropical Medicine Meeting December 15-17, 2021. Virtual, Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand.

Lattes S, Ferte H, Delaunay P, Depaquit J, Vassallo M, Vittier M, Kokcha S, Coulibaly E, Marty P. Trichostrongylus colubriformis nematode infections in humans, France. Emerg Infect Dis. 2011 Jul;17(7):1301-2.

Molla E, Mamo H. Soil-transmitted helminth infections, anemia and undernutrition among schoolchildren in Yirgacheffee, South Ethiopia. BMC Res Notes. 2018 Aug 13;11(1):585.

Means AR, Ásbjörnsdóttir K, Mwandawiro C, Rollinson D, Jacobson J, Littlewood T, Walson JL. Sustaining Progress towards NTD Elimination: An Opportunity to leverage lymphatic filariasis elimination programs to interrupt transmission of soil-transmitted helminths. PLoS Negl Trop Dis. 2016 Jul 14;10(7):e0004737.

O’Connor LJ, Walkden-Brown SW, Kahn LP. Ecology of the free-living stages of major trichostrongylid parasites of sheep. Vet Parasitol. 2006 Nov 30;142(1-2):1-15.

Phosuk I, Intapan PM, Sanpool O, Janwan P, Thanchomnang T, Sawanyawisuth K, Morakote N, Maleewong W. Molecular evidence of Trichostrongylus colubriformis and Trichostrongylus axei infections in humans from Thailand and Lao PDR. Am J Trop Med Hyg. 2013 Aug;89(2):376-9.

Punsawad C, Phasuk N, Bunratsami S, Thongtup K, Viriyavejakul P, Palipoch S, Koomhin P, Nongnaul S. Prevalence of intestinal parasitic infections and associated risk factors for hookworm infections among primary schoolchildren in rural areas of Nakhon Si Thammarat, southern Thailand. BMC Public Health. 2018 Sep 14;18(1):1118.

Satjapala T, Toonsakool K, Pednog K. Contamination and reducing of parasite in fresh vegetables by washing. วารสารกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์. 2014 Oct-Dec;56(4):205-12.

Wall EC, Bhatnagar N, Watson J, Doherty T. An unusual case of hypereosinophilia and abdominal pain: an outbreak of Trichostrongylus imported from New Zealand. J Travel Med. 2011 Jan-Feb;18(1):59-60.

Watthanakulpanich D, Pongvongsa T, Sanguankiat S, Nuamtanong S, Maipanich W, Yoonuan T, Phuphisut O, Boupha B, Moji K, Sato M, Waikagul J. Prevalence and clinical aspects of human Trichostrongylus colubriformis infection in Lao PDR. Acta Trop. 2013 Apr;126(1):37-42.

Wattanawong O, Iamsirithaworn S, Kophachon T, Nak-Ai W, Wisetmora A, Wongsaroj T, Dekumyoy P, Nithikathkul C, Suwannatrai AT, Sripa B. Current status of helminthiases in Thailand: A cross-sectional, nationwide survey, 2019. Acta Trop. 2021 Nov;223:106082.

Tan TK, Panchadcharam C, Low VL, Lee SC, Ngui R, Sharma RS, Lim YA. Co-infection of Haemonchus contortus and Trichostrongylus spp. among livestock in Malaysia as revealed by amplification and sequencing of the internal transcribed spacer II DNA region. BMC Vet Res. 2014 Feb 7;10:38.

Zajac AM. Gastrointestinal nematodes of small ruminants: life cycle, anthelmintics, and diagnosis. Vet Clin North Am Food Anim Pract. 2006 Nov;22(3):529-41.